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故人様のお名前(ご喪家名)
例:都 太郎
お届け先会場名
お届け日(通夜日)
お名札
例:○○○○株式会社 代表取締役社長 都 次郎
例:都 次郎、花子(連名の場合)
お花の種類 おまかせ注文 (価格の連絡不要)おまかせ注文 (価格の連絡必要)白菊 15,000円(税別)白菊 20,000円(税別)和洋ミックス 15,000円(税別)和洋ミックス20,000円(税別)洋花 15,000円(税別)洋花 20,000円(税別)枕花 15,000円(税別)枕花 20,000円(税別)
数量  1基2基(一対)その他(お電話で確認させていただきます。)
ご注文者様のお名前 
例:都 次郎
お名前(フリガナ)
例:みやこ じろう
郵便番号
例:134-0000
ご住所
例:東京都八王子市打越町1364-1
電話番号
例:03-3456-7890
メールアドレス
例:info@miyakotenrei.com
お支払い方法
その他